名前
※
姓
名
フリガナ
※
セイ
メイ
年齢
※
所属
※
メールアドレス
※
起業予定の団体名
※
活動地域
※
例)宮城県気仙沼市
起業予定
事業テーマ
※
(10~20文字程度)